HUSK-tjeklisten

Hvis du har lyst til at læse mere
fremgår referencerne nederst på siden.

HUSK hjælper dig med systematisk tryksårsforebyggelse

1 Tryksårsrisiko vurderes hos alle ved første kontakt/visitation. Risiko- og hudvurdering bør ske inden for de første to timer efter første kontakt.

2 Revurdering af tryksårsrisikoen foretages:

ved udskrivelse fra eller indlæggelse på sygehus
i forbindelse med samt efter akut sygdom
ved ændringer i ernæringstilstanden
– ved ændringer i funktionsniveauet.

3 Hos personer i tryksårsrisiko vurderes efter behov og udarbejdes planer for:

anvendelse af trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler
lejring-/stillingsskifte og mobilisering
ernæring (screening og kostplan).

4 Handlinger hos personer i risiko for tryksår – HUSK:

Hud

Er huden efterset for tryksår eller trykspor på hele kroppen?
Er huden fugtig evt. pga. inkontinens eller sved?
Er huden for tør?
Giver personen udtryk for smerter?

Er huden efterset for tryksår eller trykspor på hele kroppen?
Er huden fugtig evt. pga. inkontinens eller sved?
Er huden for tør?
Giver personen udtryk for smerter?

Underlag/hjælpemidler

Er hjælpemidlerne indstillet korrekt i forhold til personen?
Er hjælpemidlerne anvendt korrekt i sengen, stolen eller kørestolen?
Er der brug for revurdering af hjælpemidler?

Stillingsskifte/mobilisering

Bliver personen mobiliseret bedst muligt?
Bliver personen forflyttet og lejret korrekt?

Kost

Får personen spist og drukket, som planlagt i kostplan?

Du kan finde en lommevenlig udgave af HUSK-tjeklisten i vores grønne lommebog.

Det første punkt er risiko- og hudvurdering

Det første punkt er risiko- og hudvurdering
En hurtig og præcis identifikation af patienter/borgere i risiko for tryksår er et vigtigt punkt i forebyggelsen af tryksår sammen med systematisk registrering af dette.

Risikovurdering gennemføres med en klinisk vurdering af patienten i kombination med en risikovurderingsskala. Der findes forskellige risikovurderingsskalaer der kan anvendes. Nortonskalaen og Braden skalaen er de mest udbredte, og også de mest validerede risikovurderingsskalaer. Find en gennemgang af anvendelsen af de to risikovurderingsskalaer i vejledningen om Risikovurderingsværktøjer for tryksår.

Foruden risikovurdering bør der hos patienter/borgere som er i risiko for at udvikle tryksår foretages hyppig vurdering af huden. Dette er en del af den grundlæggende sygepleje, hvor den sundhedsprofessionelle observerer om der er ændringer i patientens/borgerens hud i forbindelse med hjælp til at vaske og tørre huden. Optimalt sker dette dagligt. Alle forandringer i huden dokumenteres.

Vurdering af huden bør omfatte:

Særlig observation af huden omkring knoglefremspring, hvor risikoen for at udvikle tryksår er størst.
Observation af om huden er tør, om der er revner i huden, om huden er skrøbelig og tynd, om der er opblødning af huden pga. øget fugt (maceration) eller om der er andre forandringer i hudtilstanden.

Det andet punkt er revurdering af tryksårsrisiko

Det er væsentligt at revurdere patientens/borgerens tryksårsrisiko fordi risikofaktorer som fx mobilitet, kontinens og ernæringsstatus kan ændres over tid, og i særlig grad ved akut sygdom og ændringer i funktionsniveau. Udover risikovurdering;

ved udskrivelse fra eller indlæggelse på sygehus
i forbindelse med samt efter akut sygdom
ved ændringer i ernæringstilstanden
ved ændringer i funktionsniveauet,
er det vigtigt at gentage risikovurdering inden for et fastlagt tidsinterval.

I tryksårspakken anbefales det at revurdering af tryksårsrisikoen foretages dagligt hos patienter/borgere, der er fundet i risiko for udvikling af tryksår. Ideelt set bør de sundhedsprofessionelle have en fast arbejdsgang, hvor vurdering af huden indgår hver gang man alligevel vurderer, forflytter eller plejer patienter/borgere.
Som minimum bør der foretages en hudvurdering dagligt, men det bør vurderes i den enkelte organisation hvor ofte der er behov for at gentage risikovurderingen. Hvis du er i tvivl bør du spørge din leder eller dine kolleger om hvad retningslinjen er på din arbejdsplads.

Det tredje punkt er udarbejdelse og revurdering af tryksårsforebyggende handlinger

Tryksårsforebyggende handlinger bør som minimum fokusere på;

anvendelse af trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler
lejring, stillingsskifte og mobilisering
ernæringsscreening og evt. kostplan

At lave en plan for anvendelse af trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler kræver et tværfagligt samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle. Det er især væsentligt at inddrage ergoterapeuter, da de har stor viden om netop dette.

At lave en plan for lejring, stillingsskifte og mobilisering kræver ligeledes tværfagligt samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle. Det er især væsentligt at inddrage fysioterapeuter, som har stor viden om forflytning og mobilisering.

Tryksårsforebyggende handlinger skal tage udgangspunkt i den enkelte borger/patients funktionsniveau, og det er vigtigt at funktionsniveauet opretholdes, eller forbedres hvis muligt, gennem mobilisering og træning samt anvendelse af relevante hjælpemidler.

Hvis patienten/borgeren er sengeliggende og ikke kan vende sig selv skal der udarbejdes en plan for hyppighed af stillingsskifte. Denne plan skal laves med udgangspunkt i de risiko- og hudvurderinger der er foretaget. Hvor lang tid patienten/borgeren kan ligge i den samme stilling er individuelt og afhænger af både funktionsniveau, grad af tryksårsrisiko, hudtilstand og kvaliteten af det valgte underlag.

Hyppighed af stillingsskifte vurderes ud fra observation af hudens tilstand; ernæringstilstand; om der er dårlig cirkulation; om der er nedsat følesans; samt evne til selv at udføre stillingsskifte. Jo flere risikofaktorer, jo hyppigere er der behov for stillingsskifte.

Hyppigheden af stillingsskifte kan ændres hvis der observeres ændringer i huden – hvis der observeres tryk øges frekvensen, og omvendt hvis tryk ikke længere observeres kan frekvensen for stillingsskifte eventuelt nedsættes.

Det anbefales at anvende 30 graders sideleje og lejring med størst mulig vægtbæringsflade, hvor lejringsmaterialet understøtter hele kropsfladen.

Stillingsskifte kan foregå med hyppig mikromobilisering. Det kan for eksempel være det bevægelsesmønster som Turn All kipsystemet leverer med en langsom bevægelse fra 30 graders sideleje på skiftevis højre og venstre side.

Inddragelse af patienten/borgeren i risiko og formidling af viden om forebyggelse til vedkommende, bør ske så tidligt som muligt og i alle faser af et forebyggelsesforløb og ved udarbejdelse af tryksårsforebyggende handlinger.

Faktorer, som forstyrrelse af søvn, smerter, patientens/borgerens præferencer, og det overordnede behandlingsmål, er af væsentlig betydning ved valg af lejringsmetode og valg af frekvens for stillingsskift.

Ernæringstilstand er en væsentlig risikofaktor for udvikling af tryksår. Både undervægtige og overvægtige personer har øget risiko for at udvikle tryksår. Derfor er det væsentligt at foretage en ernæringsscreening hos patienter/borgere som er i risiko for at udvikle tryksår. Alle ældre bør ernæringsscreenes uanset tryksårsrisiko. Hvis du er i tvivl om hvor du finder ernæringsscreeningsskemaer på din arbejdsplads bør du spørge din leder eller dine kolleger. Alternativt har Dansk Selskab for Klinisk Ernæring både et skema og en vejledning til ernæringsscreening på deres hjemmeside.

Det er vigtigt at overvægtige personer fortsat får dækket deres ernæringsbehov – især i forbindelse med sygdom. Målet for den overvægtige patient/borger skal være vægtvedligeholdelse med et særligt fokus på at vedkommende opnår sit proteinbehov og ikke når meget over det anbefalede kalorieindtag.

Optimalt indtag af væske og ernæring har stor betydning for udvikling af tryksår. Vægttab og tab af muskelmasse kan øge trykket på knoglefremspring, og ødemer og reduceret blodcirkulation kan medvirke til vævsskader.

Patienter/borgere som allerede har et tryksår skal;

have udarbejdet en individuel kostplan
have igangsat kost/væskeregistrering
vejes 1 gang om ugen for at holde øje med vægttab
kontinuerligt have revurderet kostplanen hvis denne ikke kan overholdes eller hvis der fortsætter med at ske vægttab.

Det fjerde punkt er en tjekliste til handlinger hos patienten/borgeren i risiko for at udvikle tryksår med fokus på hud, underlag/hjælpemidler, stillingsskifte/mobilisering og kost

Huden skal efterses på hele kroppen for trykspor og tryksår. Det er en del af den daglige hudvurdering.

Det skal i den forbindelse observeres om der er steder hvor huden er fugtig eller tør, og der skal gennemføres hudpleje tilpasset den enkelte patient/borgers hudtilstand. Målet er at holde huden smidig og blød, da dette er med til at beskytte huden mod ydre påvirkninger som fx tryk.

Fugtig hud kan føre til maceration, hvor huden ser opblødt og hvidlig ud, og hvor hudens barrierefunktion er ødelagt. Maceration skyldes fugtig og varm hud, typisk i området omkring kønsorganer og anus hos patienter/borgere som er inkontinente. Men kan også forekomme andre steder på kroppen med tætte hudfolder, som fx under brysterne eller armene. Macereret hud er mere følsom for nedbrydning af raskt væv. Derfor er det vigtigt at mindske hudens udsættelse for kontakt med sved, urin, afføring og sekretion fra sår. Vask af huden bør ske med klude beregnet til kropsvask, helst i et blødt materiale som ikke skader huden. Mange steder anvendes specielle kropsvaskklude der indeholder en mild vaskelotion som ikke behøver at blive skyllet af og som har en pH-værdi der er tæt på hudens egen. Dette er et oplagt valg til vask af huden, husk dog at huden skal efterlades tør. Så der kan være behov for forsigtigt at tørre efter med en tør klud eller håndklæde. Hvis det ikke er muligt at anvende kropsvaskkludene, anbefales det at huden i videst muligt omfang kun vaskes i vand, da sæbe er med til at forskyde hudens naturlige pH, der er en del af hudens barrierefunktion. Derfor kan vask med sæbe også være med til at øge maceration af huden. Efter vask og tørring af macereret hud bør der anvendes hudplejemidler, der fungerer som en barriere for fugt på huden – fx barrierecremer eller barrierefilm. I nogle tilfælde kan det også være relevant at anvende udtørrende hudplejemidler. Dette bør ikke anvendes uden først at spørge den såransvarlige på din arbejdsplads til råds.

Tør hud har mindsket elasticitet og er dermed også mindre modstandsdygtig over for ydre påvirkninger. Ældre mennesker har nedsat fedtproduktion i huden, hvilket gør at de i høj grad har behov for at få tilført fugt til huden gennem hudplejemidler, og gennem optimalt væskeindtag pr. os.

Den nedsatte fedtproduktion i huden er endnu en grund til at spare på sæben, da sæbe er med til at affedte og udtørre huden. Hvis der vaskes med sæbe, bør man altid efterfølgende anvende creme, lotion eller salve. Behandling af udtørret hud med fugtighedscreme er effektiv i forebyggelsen af tryksår. Derfor er det vigtigt at patienter/borgere med tør hud får hjælp til at smøre huden ind mindst to gange om dagen.

Smerter i huden er et udtryk for vævsskade, og tryksår op til kategori 3 er typisk smertefulde. Derfor er det relevant at spørge patienten/borgeren ind til smerter i forbindelse med hudvurderingen.

I forhold til underlag og hjælpemidler skal det vurderes om hjælpemidler er indstillet og anvendes korrekt samt om der er brug for at revurdere behovet for hjælpemidler og/eller trykaflastende underlag.

Hvis en kørestol bruges med en trykreducerende pude i, er det relevant at kørestolens armlæn og fodstøtter kan justeres i højden, så armlænets højde og siddehøjden fortsat er passende. En ergoterapeut kan være behjælpelig med at sikre den rette indstilling af kørestolen.

Det tryklastende hjælpemiddel skal sikre, at der uanset brugerens stilling, er ca. 1½ fingerbredde mellem underlaget og den kropsdel der skal aflastes. Husk dagligt at kontrollere at brugeren er løftet ca. 1½ fingerbredde over underlaget der hvor det trykaflastende hjælpemiddel er placeret. Det trykaflastende hjælpemiddel kan fx bestå af skum eller luft og kan være hæleløftere, siddepuder, trykaflastende skummadrasser, luft eller vekseltryksmadrasser og kipsystemer.

Når det vurderes om hjælpemidler er indstillet og anvendes korrekt, er det en god idé at tage udgangspunkt i produkternes brugervejledning. Dette er med til at sikre at hjælpemidler anvendes efter hensigten.

Hvis det er vanskeligt at vurdere om hjælpemidlerne er anvendt korrekt og om der er behov for andre/flere hjælpemidler er det en god idé at starte et tværfagligt samarbejde mellem patient/borger, de sundhedsprofessionelle (sygeplejerske, SOSU ass./hj. og fysio/ergoterapeuter samt evt. hjælpemiddelforhandler.

I forhold til stillingsskift og mobilisering er det naturligvis relevant at tage udgangspunkt i patienten/borgerens funktionsniveau. Hvis der ikke er foretaget en vurdering af patienten/borgerens funktionsniveau, er det relevant at inddrage en ergoterapeut som kan foretage fx en Barthel Screening. Screeningen giver indsigt i basale ADL-funktioner (activity of daily living), fysisk funktionsniveau og plejeniveau, og vil gøre det lettere at vurdere om mobilisering, forflytning og lejring udføres optimalt.

I forhold til kost er det vigtigt at evaluere om patienten/borgeren får spist og drukket optimalt. Hvis dette ikke er tilfældet, skal der iværksættes yderligere handlinger. Det kan fx være at patienten/borgeren skal have ernæringsdrikke for at opnå sit protein- og kalorieindtag eller at der skal bestilles energitæt kost til patienten/borgeren. Hvis patienten/borgeren ikke kan nødes til et tilstrækkeligt væskeindtag, kan det være relevant med subkutan væskebehandling. Indikationen for subkutan væskebehandling er ældre patienter/borgere der har behov for væsketilskud og hvor der ikke er andre indikationer end væskebehandling for at anlægge et perifært venekateter. Subkutan væskebehandling skal typisk ordineres af en læge. Spørg den ansvarshavende sygeplejerske om proceduren på din arbejdsplads.