Vurdering af tryksårskategori
De fire kategorier af tryksår
Tryksår er et resultat af vedvarende tryk eller forskydning (shear) af huden og underliggende væv – typisk steder på kroppen hvor knoglerne ligger tæt på huden, og hvor der kun er lidt fedt.
Tryk opstår når en persons vægt trykkes ned mod underlaget. Uanset om personen ligger, sidder eller står så overføres trykket til personens underliggende væv, og vævet presses sammen mellem underlag og knogle. Muskelvæv tåler ikke ligeså meget tryk som huden. Derfor vil skaden opstå tæt ved knoglen og ofte først kunne ses på huden 1-2 uger efter det har været udsat for tryk.
Ved shear sker der et vrid som skader væv og blodkar. Det gør at der skal mindre tryk til for at nedsætte blodtilførslen til det skadede område. Derfor vil der hurtigere ske trykskade på væv der udsættes for shear.
Tryk opstår ved manglende stillingsændring eller udefrakommende tryk fra fx medicinsk udstyr som ilt og katetre.
Shear opstår når kroppen bevæges uden at være løftet fri af underlaget. Det kan fx ske når en person sidder med hævet hovedgærde og glider ned i sengen.
Udover de fire ovenstående kategorier af tryksår er der tilføjet to øvrige kategorier som er relevante når der observeres et tryksår, men det ikke er muligt at kategorisere såret som kategori 1, 2, 3 eller 4.
De to øvrige kategorier er;
- mistanke om dyb vævsskade
- uklassificerbart tryksår
Et tryksår kan kategoriseres som mistanke om dyb vævsskade hvis der ses et område på huden med vævsskade på grund af tryk eller shear, som forventes at udvikle sig til et dybt tryksår, men som endnu ikke har gjort det.
Huden ved trykskaden er typisk misfarvet lilla eller rødbrun og kan vise hæmoragiske (blodfyldte) blærer. Hæmatom (blodansamling) indikerer ligeledes dyb vævsskade. Det kan være smertefuldt og ødematøst (hævet).
Det kan enten være varmere eller køligere end det omkringliggende væv.
Udviklingen til et dybt sår kan være hurtig selv med optimal behandling.
Et tryksår kan kategoriseres som uklassificerbart hvis der ses fuldstændigt tab af hudlag, hvor den faktiske dybde af såret ikke er synlig på grund af slough (gul, lysebrun, grå, grøn eller brun) og/eller skorpe (lysebrun, brun, sort) i sårbunden. Det er ikke muligt at afgøre, om såret er grad 3 eller 4 før der er fjernet nok slough og/eller skorpe til at blotlægge bunden af såret.
Intakt hud med rødme, manglende kapillærrespons
Typisk over et knoglefremspring.
Området kan være smertefuldt, fast, blødt, varmere eller koldere end det omkringliggende væv.
Det kan være sværere at observere rødme hos personer med brun og sort hudfarve. Her er det væsentligt at observere om der er områder på huden omkring knoglefremspring som har en anderledes farve end resten af det omkringliggende væv.
Et kategori 1-tryksår kan indikere at personen er i risiko for progression til et egentligt sår – altså et tryksår i kategori 2 eller derover.
Delvist hudtab eller vabel
Delvist hudtab der fremstår som et overfladisk, åbent sår med en rød/pink sårbund, uden dødt væv. Kan også vise sig som en intakt, eller åben/revnet serøs (tyndtflydende væske) eller blodig vabel. Det skal være et skinnende eller tørt, overfladisk sår uden dødt væv eller hæmatom (blodansamling) for at kunne kategoriseres som kategori 2 tryksår.
Det er væsentligt at være opmærksom på. at denne kategori ofte forveksles med flænger i huden, tape- eller bandageskader, hudafskrabninger, inkontinensrelateret dermatitis eller maceration. De to sidstnævnte kategoriseres i stedet som fugtrelaterede hudskader. Læs mere om disse og andre fugtrelaterede hudskaber her.
Fuldhudstab
Fuldstændigt tab af hudlag. Subkutant fedt kan være synligt, men knogler, sener eller muskler er ikke blotlagt. Der kan ses nekroser (dødt væv), men det skjuler ikke tryksårets dybde. Der kan være underminering og fistler. Dybden af kategori 3 tryksår varierer efter anatomisk placering.
Sårunderminering opstår, når der sker betydelig erosion (tab af celler på overfladen af et væv) under de udadtil synlige sårkanter, hvilket resulterer i mere omfattende skade under hudoverfladen. Derfor vil det ydre sår typisk forekomme småt, men der vil være store områder med vævstab under overfladen.
En fistel er en abnorm passage mellem et bestemt område i kroppen og en ydre eller indre legemsoverflade. En fistel er som regel rørformet.
Dyb vævsskade
Tab af alle vævslag med synlige knogler, sener eller muskler. Nekroser (dødt væv), fibrin (ses som en geleagtig belægning) og slough (gul eller hvid belægning af døde celler, generelt vådt med blød tekstur) kan være til stede.
Dybden af kategori 4 tryksår varierer efter anatomisk placering. På steder på kroppen med lidt subkutant fedt, som for eksempel næseryg, ører og malleoler, kan kategori 4 tryksår være overfladiske. Andre steder på kroppen er kategori 4 tryksår typisk dybe og ofte med underminering og fistler.
Fordi kategori 4 tryksår typisk strækker sig til muskler, sener og knogler er der risiko for infektion i knoglerne (osteomyelitis eller osteitis).
